第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》等法规，结合本院实际，制定本细则。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写与病历管理适用本细则。
第三条 病历管理遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，实行分级负责、责任到人的管理制度。
第二章 病历书写基本规范
第四条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第五条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第六条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、检验报告、医学影像检查资料等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第七条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第八条 入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录、会诊记录、出院记录、死亡记录等重要记录必须在规定时限内完成。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第三章 病历的保管与存储
第九条 住院病历由病区统一保管，门（急）诊病历由患者自行保管或由医疗机构指定部门保管。患者住院期间，住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者出院后，住院病历由病案管理部门（或指定部门）负责集中、统一保存与管理。
第十条 医疗机构应当建立病历安全管理、借阅、复制、封存及启封等制度，设置专门场所或配备专柜保管病历，并采取防盗、防火、防潮、防虫、防尘、防鼠等措施。
第十一条 积极推进电子病历应用与管理。电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理应当符合国家相关法律法规和标准规范，确保信息真实、完整、可追溯及安全可靠。电子病历与纸质病历具有同等效力。
第四章 病历的借阅、复制与封存
第十二条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅、借用患者病历。
第十三条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供相应复制或查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人；（三）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门。
第十四条 复制病历资料，应当按照规定收取工本费。申请人应提供有效的身份证明、关系证明及法定证明材料。
第十五条 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封。封存的病历可以是复印件，由医疗机构保管。开启封存病历应在签封各方在场的情况下进行。
第五章 病历的归档与保存期限
第十六条 患者出院后，住院病历由病区在患者出院后3个工作日内完成初步整理、质控，并及时移交至病案管理部门归档。病案管理部门应在收到病历后按规定进行编码、装订、归档。
第十七条 住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
第六章 管理职责与监督考核
第十八条 医疗机构法定代表人是病历管理第一责任人。医务管理部门负责病历质量的日常监督与管理。护理部门负责护理相关文书的规范管理。信息部门负责电子病历系统的技术支持和安全保障。病案管理部门负责病历的归档、保管、提供利用等工作。
第十九条 建立院、科两级病历质量监控体系，定期对运行病历、归档病历进行质量检查、评价与反馈，并将考核结果纳入科室及个人绩效考核。
第二十条 医务人员违反本细则规定，有下列行为之一的，由医疗机构视情节轻重给予批评教育、通报批评、取消处方权或执业资格等处理；构成犯罪的，依法移送司法机关：（一）未按规定书写病历资料的；（二）篡改、伪造、隐匿、毁灭、抢夺、窃取病历资料的；（三）擅自泄露患者病历信息，侵犯患者隐私权的；（四）未按规定保管、归档、提供病历资料，造成病历丢失、损毁或无法利用的；（五）无正当理由，拒绝为患者提供合法合规的病历复制服务的。
第七章 附则
第二十一条 本细则由本院医务管理部门负责解释。
第二十二条 本细则自发布之日起施行。原有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。