尊敬的学校领导：
本人系贵校[请在此处填写年级与班级，例如：高三年级（2）班]学生[请在此处填写学生姓名]。现因[请在此处具体说明申请走读的原因，例如：家庭住址距学校较近（具体地址为：XXX）；或家人需就近照顾；或身体原因需特殊饮食调理等]，特向学校提出申请，请求批准自[XXXX年XX月XX日]起转为走读生。
本人与家长已充分认识到走读生所应承担的责任与义务。在此，本人及家长郑重承诺：
一、严格遵守学校各项规章制度，确保按时到校上课，不迟到、不早退、不旷课，保质保量完成各项学习任务。
二、走读期间，本人的人身安全与上下学途中的交通安全均由家长及本人全权负责，学校无需承担任何走读衍生之管理责任。家长将负责每日接送或确保学生往返途中的安全。
三、保证在校外期间自觉约束言行，遵守社会公德，不进入法律法规明令禁止的各类场所（如网吧、游戏厅等），不参与任何可能危及自身安全或影响学习的不良活动。
四、主动加强与班主任老师的沟通联系，及时反馈在家学习与生活情况，积极配合学校的教育管理工作。
恳请学校领导审核批准。
此致
敬礼！
申请人（学生签名）：
家长（监护人）签名：
家长（监护人）联系电话：
家庭住址：
[XXXX年XX月XX日]