申请人：[申请人姓名/名称]，性别：[男/女]，民族：[民族]，出生年月：[XXXX年XX月]，身份证件号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，住址：[详细住址]，联系电话：[手机号码]。
被申请人：[被申请人姓名/名称]，性别：[男/女]，民族：[民族]，出生年月：[XXXX年XX月]，身份证件号码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，住址：[详细住址]，联系电话：[手机号码]（或单位名称：[单位全称]，住所地：[详细地址]，法定代表人/负责人：[姓名]，职务：[职务]，联系电话：[电话]）。
关于立案申请事由的陈述：
申请人[姓名/名称]因与被申请人[姓名/名称]之间发生[案件性质，如：合同纠纷、侵权责任纠纷、民间借贷纠纷等]，特向贵院提出立案申请，请求依法审查并予以立案。
本案基本事实如下：[此处简明、客观、完整地陈述案件经过、时间、地点、人物、起因、经过、结果等关键事实。例如：XXXX年XX月XX日，申请人与被申请人签订《XX合同》，约定……。合同签订后，申请人已依约履行了……义务，但被申请人未能按约定履行其……义务，至今未支付合同款项/交付货物/办理手续等。]
为维护自身合法权益，申请人曾采取[例如：通过电话、微信、函告等方式]与被申请人沟通协商，但被申请人[例如：明确拒绝履行、拖延推诿、失去联系等]，导致纠纷无法通过协商解决。
申请人认为，被申请人的上述行为已严重侵犯了申请人的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》第[相关法条]条及《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定，该纠纷属于人民法院受理民事诉讼的范围和贵院管辖。被申请人的行为已构成[例如：违约/侵权]，依法应承担相应的[例如：违约责任/侵权责任]。
为维护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十二条之规定，向贵院提起诉讼，请求依法裁判。本案事实清楚，法律关系明确，符合法定的起诉条件。恳请贵院对申请人的立案申请予以审查，并裁定准予立案。
此致
[有管辖权的人民法院全称]
申请人（签名/盖章）：
[XXXX年XX月XX日]