甲方(肇事方):________
身份证号:________
联系电话:________
住址:________
乙方(受害方):________
身份证号:________
联系电话:________
住址:________
________年____月____日____时左右,甲方驾驶________号车辆在________路段与乙方发生交通事故,导致乙方受伤(或财产损失)。现经双方自愿协商,达成如下协议:
一、事故基本情况
1. 事故经过简述:________
2. 责任认定:经双方确认,甲方承担________责任,乙方承担________责任(或由部门出具认定书后按认定划分)。
二、赔偿内容及履行方式
1. 医疗费用:甲方已垫付医疗费________元,后续治疗费经协商由甲方一次性支付________元。
2. 误工费、护理费、交通费等其他损失,合计________元。
3. 车辆/财产损失修复费用:________元。
4. 以上款项共计人民币________元(大写:________),甲方于________年____月____日前以现金/转账方式支付给乙方。
5. 乙方收款账户信息:开户行________,户名________,账号________。
三、双方权利义务
1. 甲方履行赔偿义务后,乙方不得就本次事故再向甲方主张任何权利。
2. 乙方应配合甲方办理保险理赔所需手续(如提供医疗票据、身份证明等)。
3. 双方约定,本协议签订后即视为事故纠纷了结,任何一方不得反悔或提起诉讼。
4. 本协议履行完毕后,双方互不追究法律责任。
四、其他条款
1. 本协议一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。
2. 如因协议履行发生争议,应协商解决;协商不成的,可向事故发生地人民法院起诉。
甲方(签字捺印):________
日期:________年____月____日
乙方(签字捺印):________
日期:________年____月____日
见证人(如有):________
日期:________年____月____日