一、申请材料清单

1. 患者本人身份证复印件（正反面）。

2. 患者户口簿首页及本人页复印件。

3. 医疗诊断证明原件（需加盖医院公章）。

4. 住院病历首页、入院记录、出院小结、费用清单及结算票据原件或复印件（复印件需加盖医院公章）。

5. 医疗保险（新农合或城镇居民医保）报销结算单原件。

6. 家庭经济状况证明（由户籍所在地村/居委会及乡镇/街道办出具，说明家庭收入、财产及负债情况）。

7. 填写完整的《大病医疗救助申请表》（向户籍所在地乡镇/街道民政部门或医保部门领取）。

8. 若为代办，需提供代办人身份证复印件及与患者关系证明。

9. 银行账户信息（患者本人或直系亲属的银行卡复印件，注明开户行、户名）。

二、撰写要点（以申请表自述部分为例）

患者基本情况：清晰写明姓名、性别、年龄、身份证号、住址、所患疾病名称。

家庭经济状况：客观如实描述家庭主要成员、职业、年收入、主要经济来源。重点说明因大病导致的巨额医疗支出、自付费用金额，以及由此产生的债务、生活困难情况。

医疗过程与费用：简述就诊医院、治疗经过、总医疗费用、医保报销后个人承担的金额。

申请请求：恳请相关部门根据政策规定，给予大病医疗救助。

三、范例：《大病医疗救助申请表》自述部分填写示例

申请人信息：张三，男，42岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX县XX镇XX村X组。

申请事由：本人于2023年10月确诊为急性髓系白血病，随即在XX省人民医院进行化疗及造血干细胞移植治疗。截至目前，总医疗费用已高达85万元，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人仍需承担合规医疗费用32万元。为支付医疗费，家中积蓄耗尽，并向亲友借款20余万元，家庭负债沉重。

家庭经济状况：家五口人。妻子李四，38岁，原在镇服装厂打工，因需长期护理我而失业；父亲张五，68岁，务农；母亲王六，65岁，体弱多病；儿子张小七，15岁，在读初中。家庭主要经济来源原为我与妻子的务工收入，年收入约6万元。目前我完全丧失劳动能力，妻子失业照顾我，仅靠父亲微薄务农收入维持基本生活，儿子学费及全家生活已难以为继。高额的自付医疗费用使家庭陷入极度困境。

恳请：根据国家及本地大病医疗救助相关政策，对我个人承担的合规医疗费用给予救助，帮助我的家庭渡过难关。

附：已提交材料清单

1. 本人身份证复印件（已附）

2. 户口簿复印件（已附）

3. XX省人民医院诊断证明、出院小结、医疗费用结算单据（已附）

4. 医保报销结算单（已附）

5. XX镇XX村委会及XX镇出具的家庭经济困难证明（已附）

……

申请人（签字）：张三

日期：2024年X月X日