XX市XX区民政局：
本人XXX，性别X，生于XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现户籍地址为XX市XX区XX街道XX社区XX路XX号，现实际居住地址为（若与户籍地一致，可写“同上”）。本人目前为城镇居民，现因家庭生活极度困难，特此申请城镇居民最低生活保障待遇，以维持基本生活。
一、 家庭成员及就业情况
本人家庭共同生活成员共计X人，具体情况如下：
1. 本人（申请人）：XXX，身体状况（如：健康/残疾/患有XX慢性病），目前就业状况为（如：失业/打零工/无业），每月不固定收入约XX元。
2. 配偶：XXX，身体状况（如：健康/患病），目前就业状况为（如：失业/退休），每月收入约XX元（或无收入）。
3. 子女/其他家庭成员：（依次说明姓名、关系、年龄、身体状况、就业或就学状况及收入情况）。
二、 家庭经济状况及困难原因
目前，家庭主要经济来源为（具体说明微薄收入来源，如：配偶微薄退休金、本人不稳定的零工收入等），家庭月总收入约XX元，人均月收入约XX元，远低于本市现行最低生活保障标准。
家庭主要支出包括：每月房租/房贷XX元，必要的水电燃气费用约XX元，家庭成员基本伙食费约XX元，本人/配偶/子女的医疗费用每月约XX元（需长期服药或治疗），子女教育费用约XX元等。家庭无存款、无机动车辆、无工商注册或其他投资性资产。
造成家庭生活困难的主要原因是：（详细说明，例如：本人因年龄偏大/技能单一长期失业且再就业困难；本人或配偶患有XX严重疾病，需长期治疗，医疗费用高昂且丧失部分或全部劳动能力；家庭主要劳动力意外伤残或去世；单亲家庭独自抚养子女负担沉重；其他不可抗的突发困难等）。目前家庭生活已难以为继，基本生活无法保障。
三、 申请承诺
本人及家庭成员郑重承诺：以上所陈述的全部情况及提供的所有证明材料均真实、准确、完整，无任何隐瞒和虚报。本人及家庭成员愿意积极配合贵局及街道、社区进行的任何形式的经济状况调查与核实，并授权相关部门对包括但不限于存款、证券、房产、车辆、工商注册、社保、公积金、个税缴纳等信息进行查询。如有不实，愿意承担相应法律责任，并退还已领取的全部低保金。
本人及家庭成员理解并承诺，在享受最低生活保障待遇期间，将自觉履行相关义务，当家庭人口、收入、财产等情况发生变化并超出保障标准时，将主动及时向社区和贵局申报，并按规定办理退保手续。
恳请贵局领导体恤我家庭的实际困难，依据国家相关政策规定，批准我户的最低生活保障申请。我们将万分感激！
此致
敬礼！
申请人：XXX（本人签字并按手印）
XXXX年XX月XX日