| 姓名 | XXX | 性别 | 男/女 | 出生年月 | XXXX年XX月 |
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| 民族 | X族 | 文化程度 | 本科/硕士等 | 职务/职业 | 某某单位某某职务 |
| 申请入党时间 | XXXX年XX月XX日 | 确定积极分子时间 | XXXX年XX月XX日 | 培养联系人 | 姓名A、姓名B |
一、 个人基本情况及主要经历
（从小学填起，按时间顺序连续填写，起止年月要衔接）
XXXX年XX月—XXXX年XX月，在某某小学学习，证明人：XXX；
XXXX年XX月—XXXX年XX月，在某某中学学习，证明人：XXX；
XXXX年XX月—XXXX年XX月，在某某大学某某专业学习，证明人：XXX；
XXXX年XX月—今，在某某单位工作，历任某某岗位，证明人：XXX。
（家庭主要成员及社会关系：父亲：XXX，政治面貌（党员/群众等），工作单位及职务；母亲：XXX，……；配偶：……等）
二、 确定为积极分子时的主要表现及党支部意见
该同志自提交入党申请以来，能够认真学习党的理论知识，拥护党的路线方针政策，在思想上政治上行动上同党中央保持一致。工作/学习中态度端正，认真负责，业绩/学业良好。群众基础较好，能团结同志/同学。主要不足之处：理论学习系统性有待加强，实践能力需进一步提升。
党支部于XXXX年XX月XX日召开支部大会，应到会有表决权党员X名，实到X名，经讨论表决，一致同意确定XXX同志为入党积极分子。
党支部书记签名（盖章）：XXX
XXXX年XX月XX日
三、 培养考察情况记录
（每半年至少填写一次）
第一次考察（XXXX年XX月XX日）：
表现情况： 本季度/半年来，该同志能主动向培养联系人和党支部汇报思想，学习《中国章程》及党的最新理论成果，思想认识有新的提高。在工作中/学习中能起到一定的带头作用，积极参与（某项具体活动）。不足之处：开展批评与自我批评还不够主动。
培养联系人意见： 该同志总体表现积极，建议继续加强理论联系实际的能力培养。
签名：XXX、XXX
党支部意见： 同意培养联系人意见，继续加强培养考察。
党支部书记签名：XXX
第二次考察（XXXX年XX月XX日）：
表现情况： 该同志积极参加支部组织的各项活动（如“三会一课”、主题党日等），理论学习的自觉性增强。在（某项具体工作任务或社会活动）中表现突出，展现了较强的责任心和奉献精神。密切联系群众，主动帮助同事/同学解决困难。注意改进此前不足，但攻坚克难的锐气还需锤炼。
培养联系人意见： 进步明显，基本具备党员发展对象的条件，建议列为近期发展对象。
签名：XXX、XXX
党支部意见： 该同志经过一年以上的培养教育，表现符合要求。拟列为党员发展对象，提交支部大会讨论。
党支部书记签名：XXX
四、 培训情况
该同志于XXXX年XX月XX日至XX月XX日参加了（某某党校/党委举办的）入党积极分子培训班，系统学习了党的基本理论、基本路线、基本方略等内容，成绩合格，准予结业。
（培训单位盖章）
XXXX年XX月XX日
五、 政治审查情况
经函调/外调审查，XXX同志的家庭主要成员及主要社会关系历史清楚，政治历史情况清楚，未发现影响其加入党组织的问题。
政治审查人：XXX、XXX
XXXX年XX月XX日
六、 确定为发展对象的意见及党支部决议
综合该同志在入党积极分子期间的表现、培训情况及政治审查结果，其已基本具备党员条件。
党支部于XXXX年XX月XX日召开支部大会，应到会有表决权党员X名，实到X名，经讨论表决，X票同意，X票反对，X票弃权，一致（或多数）同意确定XXX同志为党员发展对象。
党支部书记签名（盖章）：XXX
XXXX年XX月XX日
（上级党委备案意见）
经党委会审议，同意支部意见，确定XXX同志为党员发展对象。
（上级党委盖章）
XXXX年XX月XX日