尊敬的XX县民政局领导：
我叫XXX，性别X，XXXX年XX月XX日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系我县XX乡镇XX村XX组村民。我家现有人口X人，家庭主要收入来源为务农及零星打工，年人均纯收入约XXXX元，属于本村建档立卡贫困户/低收入家庭（请根据实际情况选择或说明）。
天有不测风云。本人（或家庭成员XXX，需写明与申请人关系、姓名、年龄）于XXXX年XX月被确诊患有XXXX（请填写具体重大疾病名称，如：急性心肌梗塞、恶性肿瘤、严重尿毒症等），目前正在XX医院接受治疗。自患病以来，已花费巨额医疗费用。截至目前，总计医疗费用已达XX万元，经新型农村合作医疗（城乡居民基本医疗保险）报销后，个人仍需承担的自付费用高达XX万元。后续治疗仍需要约XX万元，且需要长期服药和复查，家庭经济状况已完全无法承受。
为治病，家中积蓄早已耗尽，并已向亲友举债XX万元。目前家庭生活极其困难，子女就学、基本生活均已受到影响，实在无力继续支付后续的医疗费用。面对仍在病榻上的亲人和高昂的医疗费用，全家深感无助和绝望。
根据国家及我省、市、县关于农村大病医疗救助的相关政策规定，我家情况符合救助条件。在此，万般无奈之下，特向贵局恳请给予农村大病医疗救助，以帮助我的家庭渡过这个难关，延续亲人的生命，挽救我们这个濒临崩溃的家庭。
我们全家将铭记党和的恩情，感激不尽！
此致
敬礼！
申请人：XXX（按手印）
XXXX年XX月XX日
附：1. 申请人身份证及户口本复印件
2. 疾病诊断证明、病历首页及出院小结复印件
3. 医疗费用票据、医保结算单复印件
4. 家庭经济状况证明（由村委会开具）
5. 其他相关证明材料