姓名： ________
性别： ________
出生日期： ________年____月____日
身份证号码： ________________________
户籍所在地： ________________________
现居住地址： ________________________
婚姻状况： □未婚 □已婚（初婚/再婚） □离婚 □丧偶
配偶姓名（如已婚）： ________
配偶身份证号码（如已婚）： ________
结婚日期（如已婚）： ________年____月____日
子女情况：
1. 姓名：________ 出生日期：____年____月____日 性别：____
2. 姓名：________ 出生日期：____年____月____日 性别：____
3. 姓名：________ 出生日期：____年____月____日 性别：____
（无子女请注明“无”）
婚育状况说明：
本人上述所填内容真实有效，如有虚假愿承担法律责任。
出具证明单位（盖章）： ________
经办人： ________
联系电话： ________
日期： ________年____月____日