（家庭经济状况核查与资助申请登记表）
一、学生基本信息
姓名：________
性别：________
学号：________
院系班级：________
身份证号：________
联系电话：________
二、家庭经济状况
1. 家庭户籍类型：□城镇 □农村
2. 家庭人口总数：________人
3. 家庭月总收入：________元
4. 主要经济来源：________
5. 家庭人均月收入：________元
6. 是否属于建档立卡贫困户：□是 □否
7. 是否享受最低生活保障：□是 □否
8. 家庭特殊情况说明（如残疾、重病、自然灾害等）：
________
三、家庭财产与债务情况
1. 家庭现有房产：________处，面积________平方米
2. 家庭机动车：________辆，价值________元
3. 家庭债务总额：________元，债务原因：________
四、学生本人情况说明
1. 本学年已获资助情况：________
2. 申请资助理由简述（可附页）：
________
________
五、诚信承诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假，自愿承担相应责任。
申请人签名：________
日期：____年__月__日
六、*评议与审核意见
1. 班级*评议意见：
□建议认定为家庭经济困难学生
□建议不认定为家庭经济困难学生
评议小组代表签名：________
日期：____年__月__日
2. 院系审核意见：
□同意认定为家庭经济困难学生，困难等级：□特别困难 □困难 □一般困难
□不同意认定
负责人签名：________（盖章）
日期：____年__月__日
3. 学校学生资助管理中心复核意见：
□通过认定 □不通过认定
负责人签名：________（盖章）
日期：____年__月__日