尊敬的XX县（区）医疗保障局/民政局领导：
本人XXX，性别X，XX岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现居住于XX省XX市XX县（区）XX街道（乡镇）XX村（社区）。本人（或与患者关系：如系患者XXX之父亲/母亲/配偶/子女）因家庭经济极度困难，无力承担巨额医疗费用，现根据国家及地方关于城乡大病医疗救助的相关政策规定，特提出大病医疗救助申请。
患者XXX（若申请人与患者非同一人，则在此列明患者信息），于XXXX年XX月被确诊患有XXXX（具体疾病名称，如：急性心肌梗死、恶性肿瘤、尿毒症等），先后在XX医院、XX医院住院治疗。截至目前，已累计花费医疗费用总计人民币XXXXXX元。经基本医疗保险、大病保险等报销后，个人仍需承担自付及自费部分共计人民币XXXXXX元。后续仍需进行长期的康复治疗和药物治疗，预计仍需费用约XXXXX元。
本人家庭共XX口人，主要经济来源为XXXXXXXX（如：务农、打工等），年收入仅约XXXXX元，家庭月平均收入仅XXXX元。此次患病使家庭积蓄耗尽，且已向亲友举债XXXXX元，家庭经济陷入严重危机，实在无力继续支付后续医疗费用。
为延续生命、争取康复机会，恳请贵局/单位能够依据相关政策，对我（或患者XXX）的情况进行审核，并给予大病医疗救助，以解燃眉之急，帮助我们家庭渡过难关。
本人承诺以上所述情况及所附材料全部属实，愿意接受相关部门核查。
此致
敬礼！
申请人：XXX（按手印）
XXXX年XX月XX日
大病医疗救助申请材料清单
1. 《大病医疗救助申请书》原件：需本人签字并按手印。
2. 申请人及患者身份证明：申请人及患者户口簿首页及本人页复印件、居民身份证正反面复印件。
3. 患者病情证明：
所住院医疗机构出具的疾病诊断证明书原件（加盖医院公章）。
住院病历首页、入院记录、出院小结、主要检查检验报告单等关键页复印件（加盖医院病历复印专用章）。
4. 医疗费用票据：
医疗保险结算单原件（即医保报销后的结算凭证）。
合规的医疗费用票据原件及复印件（若原件已被医保部门收取，则需提供加盖公章的分割单或复印件）。
5. 家庭经济状况证明：
家庭成员收入证明（由所在单位或村/居委会出具）。
低保证、特困人员救助供养证、低收入家庭认定证明等社会救助证件复印件（如有）。
村（居）委会出具的困难情况证明原件（需详细说明家庭人口、收入、负债及困难情况，并加盖公章）。
6. 社会保险参保证明：基本医疗保险、大病保险参保证明或缴费记录。
7. 家庭财产及债务声明：如实申报家庭房产、车辆、金融资产等情况，并提供相关债务凭证（如借条等）复印件。
8. 银行账户信息：申请人本人有效的银行卡或存折复印件（需注明开户行、户名、账号）。
9. 其他可能需要的材料：如委托他人办理的，需提供委托书及受托人身份证复印件；根据当地政策要求需补充的其他证明材料。