患者男性，68岁，因“反复上腹隐痛伴轻度乏力2月”就诊。腹痛无规律，与进食关系不明确，偶有嗳气，无恶心呕吐、黑便、黄疸。既往有2型糖尿病史10年，服用二甲双胍控制尚可。查体：生命体征平稳，腹平软，剑突下轻度深压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。常规检查：血常规、尿常规、肝功能、血淀粉酶均正常范围。
常规考虑慢性胃炎或功能性消化不良，给予质子泵抑制剂治疗2周症状无改善。症状不典型，仅为非特异性上腹隐痛伴难以解释的轻度乏力。拓展检查：肿瘤标志物CA19-9轻度升高；腹部增强CT提示胰体部稍饱满，胰管轻度扩张。进一步行超声内镜引导下细针穿刺活检，病理确诊为导管腺癌。
此病例不典型性在于：癌常见典型症状为进行性加重的黄疸、剧烈腰背痛、显著消瘦。本例以轻微非特异性上腹痛和乏力为首发，极易漏诊。鉴别诊断需拓宽思路，尤其对高龄、尤其合并糖尿病患者，出现不明原因的轻微消化道症状或非特异乏力，需警惕隐匿病变。需与以下疾病鉴别：1.慢性胃炎/消化性溃疡：症状更与进食相关，抑酸治疗常有效，影像学无占位。2.功能性胃肠病：症状多样但无器质性病变证据，无肿瘤标志物升高及影像学异常。3.慢性炎：常有反复急性发作史、影像学钙化或假性囊肿，肿瘤标志物通常不高。关键鉴别点在于对“轻度异常”的警惕，如CA19-9轻度升高、胰管无诱因的轻度扩张，均是重要线索。
不典型临床表现的核心鉴别诊断要点：首先建立“高危人群”意识，如老年、糖尿病史、肿瘤家族史等。其次重视“无效治疗”的警示，常规经验性治疗无效需重新评估。再者关注“轻微异常”指标，即使单项指标轻度偏离正常也需合理解释。最后依赖多维度检查互补，单一检查阴性不轻易排除，结合肿瘤标志物、增强CT/MRI、超声内镜等综合判断。对于诊断不明的腹部症状，需将癌纳入鉴别范围，尤其当症状模糊、治疗效果差时，及时升级检查手段。