甲方（需役地权利人）：________
身份证号/统一社会信用代码：________
住所地：________
联系方式：________
乙方（供役地权利人）：________
身份证号/统一社会信用代码：________
住所地：________
联系方式：________
为合理利用土地，明确双方地役权利义务，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律，经平等协商，订立本合同。
第一条 需役地与供役地概况
1. 需役地位置：________，面积：________，权属证明号：________。
2. 供役地位置：________，面积：________，权属证明号：________。
第二条 地役权用途
地役权用于：________（如通行、排水、采光等），具体使用方式：________。
第三条 地役权期限
自____年__月__日至____年__月__日止（最长不得超过土地承包经营权、建设用地使用权等用益物权的剩余期限）。
第四条 费用及支付
1. 地役权使用费：人民币________元（大写：________），支付方式：________。
2. 乙方收款账户信息：________。
第五条 双方权利义务
1. 甲方权利义务：
（1）按约定用途合理使用供役地，尽量减少对乙方的限制；
（2）支付使用费；
（3）维护供役地附属设施；
（4）法律或约定规定的其他义务。
2. 乙方权利义务：
（1）按约定提供供役地，不得干扰甲方依约使用；
（2）不得擅自破坏地役权设施；
（3）法律或约定规定的其他义务。
第六条 违约责任
1. 甲方未支付费用，按应付未付金额的________%支付违约金；
2. 乙方干扰甲方依约使用，应承担整改、赔偿等责任；
3. 任何一方违约致合同无法履行，守约方有权解除合同并要求赔偿。
第七条 争议解决
因本合同发生争议，双方协商解决；协商不成的，向供役地人民法院提起诉讼。
第八条 其他约定
1. 本合同自双方签字盖章之日起生效；
2. 本合同一式____份，双方各执____份，具有同等法律效力；
3. 未尽事宜可签订补充协议。
（以下无正文）
甲方（签字/盖章）：________
日期：____年__月__日
乙方（签字/盖章）：________
日期：____年__月__日