摘要
目的：构建一个基于循证理念的老年慢性病患者延续性护理模式，并评价其应用效果。方法：通过系统文献回顾、专家函询（Delphi法）构建初步模式。选取202X年X月至202X年X月本院出院的120例老年慢性病患者，随机分为对照组（60例，接受常规出院指导）和干预组（60例，应用构建的延续性护理模式）。比较两组患者出院后3个月和6个月的自我管理能力、服药依从性、生活质量及再入院率。结果：构建的模式包含组织架构、多学科团队协作、信息化平台、个性化护理方案和效果评价五个核心模块。干预后，干预组患者在出院后3个月和6个月的自我管理能力评分、服药依从性评分及生活质量评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0>
关键词： 循证护理；老年慢性病；延续性护理；模式构建；效果评价
1 研究背景与意义
随着人口老龄化加剧，老年慢性病患者数量持续上升。患者从医院到家庭的过渡期常出现护理中断，导致自我管理能力不足、再入院率高等问题。延续性护理旨在确保患者在不同照护场所间获得协调、连续的护理服务。循证理念强调将最佳研究证据、临床专业知识和患者价值意愿相结合。本研究旨在构建一个科学、规范的延续性护理模式，以改善老年慢性病患者的健康结局。
2 研究对象与方法
2.1 模式构建方法：采用文献研究法和两轮德尔菲专家函询法。选取15名来自临床护理、护理管理、老年医学等领域的专家进行函询，确定模式框架与内容。
2.2 研究对象：选取符合纳入标准的120例老年慢性病患者为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；明确诊断为高血压、糖尿病、冠心病等至少一种慢性病；意识清楚，能正常沟通；知情同意。采用随机数字表法分为对照组和干预组各60例。两组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
2.3 干预方法：对照组实施常规出院指导和电话随访。干预组实施基于循证构建的延续性护理模式，具体包括：（1）成立由专科护士、全科医生、康复师等组成的多学科团队；（2）建立电子健康档案与随访信息系统；（3）制定并实施个性化的出院计划，包含用药、饮食、运动、复诊指导；（4）通过电话、微信、家庭访视进行多途径随访；（5）提供紧急情况应对支持与健康咨询。
2.4 评价指标与工具：于出院时、出院后3个月和6个月进行评价。（1）慢性病自我管理行为量表（CDSMS）；（2）Morisky服药依从性量表（MMAS-8）；（3）中文版健康状况调查简表（SF-36）；（4）记录两组患者6个月内非计划性再入院情况。
2.5 统计学方法：采用SPSS 25.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ²检验。以P<0>
3 研究结果
3.1 模式构建结果：两轮专家函询的积极系数分别为93.33%和100%，专家权威系数分别为0.87和0.89，协调系数具有显著性（P<0>
3.2 效果评价结果：干预前，两组各评分指标无统计学差异（P>0.05）。干预后，干预组自我管理能力、服药依从性及生活质量评分在出院后3个月和6个月均高于对照组，差异显著（P<0 CDSMS评分为（45.32±5.14）分，对照组为（38.76±6.03）分（t=5.324， P<0.01）；干预组MMAS-8评分为（7.12±0.85）分，对照组为（5.89±1.12）分（t=4.876， P<0.01）；干预组SF-36生理健康总分为（62.45±7.33）分，对照组为（55.28±8.14）分（t=3.987， P<0.01）。干预组6个月内再入院7例（11.67%），对照组再入院17例（28.33%），两组比较χ²=5.214， P=0.022>
4 讨论
4.1 模式构建的科学性与实用性：本研究基于循证理念，通过系统证据总结和专家共识构建模式，确保了内容的科学性和临床适用性。多学科团队和信息化平台是模式运行的支撑。
4.2 模式应用的有效性分析：结果显示，干预显著改善了患者的自我管理行为和服药依从性。这可能归因于个性化的、持续的健康指导增强了患者的认知与技能。生活质量的提升与症状控制和心理社会支持改善有关。再入院率的降低直接体现了模式在稳定病情、预防并发症方面的价值。
4.3 研究的局限性：本研究样本量较小，随访时间较短，且来自单中心。模式的长期效果及在不同级别医院、社区的普适性有待进一步验证。
5 结论
本研究成功构建了一套系统、基于证据的老年慢性病患者延续性护理模式。实践表明，该模式能有效提高患者的自我管理水平、服药依从性和生活质量，降低再入院风险，为临床推广提供了参考依据。建议未来开展多中心、大样本的长期研究，并探索与社区、家庭护理衔接的更优机制。