申请人：（姓名/名称），性别，出生年月日，民族，职业，住址，联系方式。（如为单位，则写明单位全称、统一社会信用代码、地址、法定代表人及职务）
申请事项：
请求贵院准予本案诉讼费用，期限至（具体日期，如：本案一审判决作出之日/本案审理终结之日）。
事实与理由：
申请人（姓名/名称）因（案由，如：离婚纠纷、民间借贷纠纷等）一案，业已向贵院提起诉讼/提起上诉。根据《诉讼费用交纳办法》及相关规定，应当预交案件受理费等诉讼费用共计人民币（具体金额）元。
由于（具体陈述申请的客观原因，如：申请人近期因突发重大疾病，支付了高额医疗费用，造成经济困难；申请人系失业/下岗人员，暂无固定收入来源，家庭生活困难；申请人系（地区）自然灾害受灾群众，财产遭受重大损失等），目前确实无力一次性足额缴纳上述诉讼费用。申请人保证所述情况属实，并愿意提供相关证明材料（如：低保证明、失业证明、医院诊断证明及费用清单、所在街道/村委会出具的困难证明等）供贵院核查。
为维护申请人的合法权益，保障诉讼程序的正常进行，现根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条第二款及《诉讼费用交纳办法》第四十四条、第四十五条、第四十六条、第四十七条之规定，特向贵院提出诉讼费用的申请，恳请贵院审查并予以批准。
此致
（人民法院全称）
申请人：（亲笔签名或盖章）