授权方（甲方）： ________
证件类型及号码： ________
通讯地址： ________
联系方式： ________
被授权方（乙方）： ________
统一社会信用代码/证件号码： ________
通讯地址： ________
联系方式： ________
甲乙双方依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，就甲方授权乙方使用其肖像事宜，经平等协商，达成如下条款，以资共同遵守。
第一条 授权肖像内容
甲方将其肖像（具体内容附件一，或描述为：拍摄于________年________月________日的肖像照片/视频）授权予乙方使用。该肖像作品的知识产权归属按照《民法典》第一千零一十九条等相关规定执行。
第二条 授权使用范围
乙方可在以下范围内使用授权肖像：
1. 使用媒介：包括但不限于________（如：平面广告、电视广告、网络媒体、印刷宣传品、产品包装、社交媒体平台等）。
2. 使用目的及方式：用于________（如：商业广告宣传、产品推广、品牌形象展示、公益活动推广等）之目的，具体使用方式为________。
3. 使用地域范围：________（如：中华人民共和国境内、全球范围）。
4. 使用期限：自________年________月________日起至________年________月________日止。
第三条 授权性质
本协议所涉授权为________（独占性/排他性/普通）授权。甲方保证对授权肖像享有合法权利，有权进行本协议约定之授权，且该授权未设立任何抵押、质押或其他权利负担。
第四条 报酬及支付
1. 双方确认，本协议授权费用总计为人民币________元（大写：________）。
2. 支付方式：________（如：乙方应于本协议生效后________个工作日内，一次性支付至甲方指定账户）。
3. 甲方收款账户信息：
开户行： ________
户名： ________
账号： ________
第五条 甲方权利义务
1. 甲方应按约定提供符合要求的肖像原件或电子文件。
2. 在本协议约定的授权范围内，甲方不得再自行或许可任何第三方以相同或类似方式使用授权肖像。
3. 甲方应保证其肖像不侵犯任何第三方的合法权益，如因授权肖像权利瑕疵导致乙方被追索或遭受处罚，甲方应承担全部责任并赔偿乙方损失。
第六条 乙方权利义务
1. 乙方有权在本协议约定的范围内使用授权肖像，但使用过程中不得损害甲方的名誉权、隐私权等合法权益。
2. 乙方应按约定用途使用肖像，不得擅自改变使用范围、目的或方式，不得将肖像进行歪曲、丑化或其他可能对甲方造成不良影响的处理。
3. 乙方应按时足额支付授权费用。
4. 乙方保证使用甲方肖像的活动及载体符合国家法律法规及公序良俗。
第七条 违约责任
1. 若甲方违反本协议约定，擅自授权第三方或自身在授权范围内使用肖像，应向乙方支付授权费用总额________%的违约金，并赔偿乙方全部损失。
2. 若乙方超出授权范围使用肖像，或未按期支付费用，每逾期一日，应按应付未付款项的________%向甲方支付违约金。逾期超过________日，甲方有权单方解除协议，乙方仍应支付已产生的授权费用。
3. 任何一方违反协议约定或法律规定，给对方造成损失的，应承担全部赔偿责任。
第八条 协议终止
1. 协议期满自然终止。
2. 协议期内，经双方协商一致可书面解除本协议。
3. 一方严重违约，守约方有权书面通知违约方解除协议。
第九条 保密条款
双方应对本协议内容及因履行本协议所知悉的对方未*息承担保密义务，未经对方书面同意，不得向任何第三方泄露。
第十条 争议解决
因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十一条 其他
1. 本协议一式________份，甲乙双方各执________份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
3. 本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
4. 通知送达：一方发送至本协议首部所列地址的书面文件，自发出后第三日即视为送达。
（以下无正文）
甲方（签字）： ________
委托代理人（签字）： ________
乙方（盖章）： ________
法定代表人/委托代理人（签字）： ________
签订日期： ________年________月________日
签订地点： ________
附件一：授权肖像内容（描述或粘贴肖像）