甲方（用人单位）：________
统一社会信用代码/身份证号：________
法定代表人：________
住所：________
联系电话：________
乙方（工伤职工）：________
身份证号：________
联系电话：________
住所：________
乙方于____年__月__日在甲方单位工作期间发生工伤事故，导致其________受伤。事故发生后，甲方已积极采取救治措施，并已承担乙方治疗期间的医疗费、护理费、伙食费等费用。现乙方伤势已基本稳定，经双方充分协商，就此次工伤事故的赔偿事宜自愿达成如下和解协议：
第一条 赔偿金额与支付方式
1. 除甲方已支付的全部医疗费用外，甲方另行一次性向乙方支付工伤赔偿款合计人民币________元（大写：________）。
2. 本协议签订之日起__个工作日内，甲方通过银行转账方式将上述赔偿款一次性支付至乙方指定账户：
户名：________
开户行：________
账号：________。
第二条 双方权利义务
1. 甲方履行本协议第一条约定的赔偿义务后，乙方及其近亲属与甲方之间因本次工伤事故所产生的全部债权债务即告终结。乙方不得再以任何形式、任何理由就此事向甲方主张其他任何费用或承担任何责任。
2. 乙方收到赔偿款后，应积极配合甲方办理工伤保险理赔申报等相关手续，并提供所需的一切证明材料。
3. 乙方承诺，本协议是双方真实意思的表示，处理结果完全自愿，不存在重大误解或显失公平的情形。
第三条 违约责任
任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给对方造成的全部损失。
第四条 争议解决
因履行本协议发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第五条 其他
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字（盖章）之日起生效。
2. 本协议内容双方均已全文阅读并理解无误，签字确认后即产生法律约束力。
（以下无正文）
甲方（盖章）：________
法定代表人（签字）：________
委托代理人（签字）：________
乙方（签字并按手印）：________
近亲属/委托代理人（签字）：________
协议签订日期：____年__月__日
协议签订地点：________