申请人： [姓名]，性别：[男/女]，民族：[民族]，身份证号码：[身份证号]，联系电话：[手机号码]，住址：[详细住址]，与受伤职工关系：[本人/配偶/父母/子女等]。若为代理人，需注明。
受伤职工： [姓名]，性别：[男/女]，民族：[民族]，身份证号码：[身份证号]，联系电话：[手机号码]，住址：[详细住址]。
请求事项：
1. 请求依法认定[受伤职工姓名]于[XXXX年XX月XX日XX时左右]发生的事故伤害为工伤。
2. 请求依法裁决/责令被申请人支付如下工伤待遇：[请根据《工伤保险条例》具体列明，如医疗费、住院伙食补助费、停工留薪期工资、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金（如解除劳动关系）等，并写明具体金额或计算方式]。
事实与理由：
受伤职工[姓名]系[用人单位全称]（统一社会信用代码：[代码]）职工，于[XXXX年XX月XX日]入职，工作岗位是[具体岗位]。[XXXX年XX月XX日XX时左右]，其在[具体工作地点]从事[具体工作内容]时，因[简述事故原因，如“设备故障”“地面湿滑”等]导致[具体受伤部位及伤情，如“左臂骨折”“背部挫伤”等]。事故发生后，立即被送往[医院名称]救治，诊断为：[详细诊断结论]。
申请人认为，[受伤职工姓名]是在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项的规定，应当认定为工伤。
为维护受伤职工的合法权益，依据《工伤保险条例》《工伤认定办法》等相关法律法规，特向贵单位/贵委提出上述申请，恳请予以调查核实并依法支持申请人的全部请求。
此致
[人力资源和社会保障局/劳动人事争议仲裁委员会全称]
申请人（签名/捺印）：
[XXXX年XX月XX日]
工伤索赔申请材料拟写指南
一、核心文书：《工伤认定申请表》或《工伤索赔申请书》
1. 标题： 明确写“工伤认定申请表”或“工伤索赔申请书”。
2. 主体信息： 准确填写申请人及受伤职工的身份信息、联系方式。若非本人申请，需提供关系证明及授权委托书。
3. 用人单位信息： 完整填写单位全称、地址、法定代表人及联系电话。
4. 事故与伤害情况： 清晰陈述事故发生的时间、地点、原因、经过、受伤部位及诊断结果。时间、地点、过程需具体明确。
5. 请求事项： 明确写明“请求认定为工伤”及具体的经济赔偿/补偿项目与数额。赔偿项目需依据《工伤保险条例》规定。
6. 事实与理由： 围绕“工作时间、工作场所、工作原因”三要素进行阐述，说明事故与工作的关联性，并引用相关法律条款。
7. 结尾与落款： 规范书写致送单位，申请人亲笔签名并写明申请日期。
二、关键证据材料清单
1. 劳动关系证明： 劳动合同文本是最佳证明。若无合同，可提供工资银行流水、加盖公章的工资条、、考勤记录、同事证言、入职登记表、招聘记录等。
2. 医疗记录材料： 首次就诊的门诊病历、入院记录、出院小结、诊断证明书（需医院盖章）、所有医疗费用发票及对应的费用明细清单。
3. 事故证明文件： 事故现场记录、证人证言及证人联系方式、现场照片或视频、监控录像（需尽快申请调取）、公安部门或相关管理部门出具的非主要责任事故证明（如交通事故）。
4. 身份证明文件： 受伤职工身份证复印件。若委托他人办理，需提供授权委托书及受托人身份证复印件。
5. 用人单位信息材料： 准确的用人单位全称、地址、法定代表人信息。可通过“国家企业信用信息公示系统”查询并打印。
三、材料整理与提交注意事项
1. 完整性： 根据当地人社部门要求，尽可能准备齐全上述材料，特别是证明劳动关系和事故发生的核心证据。
2. 时效性： 注意工伤认定申请时限（通常为事故发生后1年内）。材料准备应尽早进行。
3. 清晰性： 所有复印件应清晰可辨，必要时在复印件上注明“与原件核对无误”并签名。
4. 顺序与清单： 将材料按顺序整理，附上材料清单，便于受理机构审核。
5. 咨询与核实： 提交前，可先向当地人力资源和社会保障局（劳动能力鉴定委员会）咨询具体材料要求，确保无误。