××（上级单位名称）委员会：
为加强党的基层组织建设，充分发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用，根据《中国章程》和《中国支部工作条例（试行）》的相关规定，结合我单位实际情况，现申请成立中国××（单位名称）支部委员会（以下简称“党支部”）。
我单位现有正式党员×名（预备党员×名），党员组织关系现隶属于××（原所属党组织名称）。随着单位（或部门）的不断发展，党员人数逐渐增加，党员的教育、管理、监督和服务等工作需求日益凸显。为进一步规范党员管理，健全党的组织生活，严格党的纪律，加强党员思想政治教育，凝聚队伍力量，保障和促进本单位各项工作的顺利开展，特申请成立独立的党支部。
拟成立的党支部将坚决拥护党的纲领，遵守党的章程，认真贯彻执行党的路线、方针、政策，围绕中心、服务大局，切实履行教育党员、管理党员、监督党员和组织群众、宣传群众、凝聚群众、服务群众的职责。支部委员会拟设委员×名（其中书记1名），将按照*集中制原则选举产生。
当否，请批示。
（单位名称，加盖公章）
××××年××月××日