XX市自然资源和规划局、住房和城乡建设局：
我系XX市XX区XX街道XX路XX号房屋的产权所有人（产权证号：XXXXX）。该房屋始建于XX年，为砖混（或砖木）结构，至今已使用超过XX年。目前，房屋主体结构已出现严重安全隐患，具体表现为：墙体多处出现明显裂缝且持续扩大、部分承重墙体倾斜、地基存在不均匀沉降、屋面及梁柱构件老化腐蚀严重、雨天多处严重渗漏等。经有资质的房屋安全鉴定机构（XX鉴定所）现场检测，已于XXXX年X月X日出具《房屋安全鉴定报告》（报告编号：XXXX），鉴定结论为D级危房，建议立即停止使用，并对房屋整体进行拆除重建。
该危房现状已严重危及我户及周边邻居的生命财产安全，且已无法通过局部修缮达到安全居住标准。为彻底消除安全隐患，改善居住条件，根据国家相关法律法规及我市危房改造政策，我现郑重提出申请：请求批准对位于XX市XX区XX街道XX路XX号的原有危险房屋予以拆除，并在原址、原占地面积、原建筑高度（或按现行规划要求微调）范围内进行重建。
本人承诺：严格遵守城乡规划、土地管理、建筑施工及邻权保护等相关法律法规；重建房屋仅用于自住，不改变土地用途；在获得贵局批准后，将委托有资质的设计单位进行设计、施工单位进行施工，并确保施工安全与工程质量；妥善处理建筑垃圾，不影响周边环境与居民正常生活；积极配合贵局及各相关部门的监督与管理。
现将《房屋所有权证》《土地使用权证》《房屋安全鉴定报告》及初步重建设想示意图等材料一并附上，恳请贵局体察实情，尽快审核批准为盼。
特此请示。
申请人：XXX（签字并按手印）
联系电话：XXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年X月X日
附：1. 房屋产权证明复印件
2. 土地使用权证明复印件
3. 《房屋安全鉴定报告》原件（或复印件）
4. 申请人身份证明复印件
5. 原址重建初步示意图（草图）