患者姓名：________ 性别：____ 年龄：____ 病历号：________
家属姓名：________ 与患者关系：________ 联系电话：________
致患者家属/监护人：
根据患者当前病情及检查结果，我院诊断其患有：
________（填写病名，例如：急性心肌梗死、重症肺炎、多器官功能衰竭等）
目前病情已处于危重状态，具体表现为：
1. ________
2. ________
3. ________
尽管医护人员正全力救治，但患者病情仍可能出现以下风险：
□ 呼吸、心跳骤停
□ 多器官功能进行性恶化
□ 感染性休克
□ 其他：________
鉴于病情的紧急性与严重性，特此下达病危通知。请家属/监护人积极配合医院救治工作，并做好必要准备。如需进一步了解病情或讨论治疗方案，请及时与主治医生联系。
医院名称（盖章）：________
科室：________
主治医师签名：________
日期：____年____月____日
时间：____时____分
家属/监护人签收：________
日期：____年____月____日
时间：____时____分