一、新生儿基本信息
姓 名：______
性 别：______
出生日期：______年______月______日______时______分
出生孕周：______周
出生体重：______克
出生身长：______厘米
出生地点：______省______市______县（区）______医院（妇幼保健院）
接生人员：______（签字）
二、母亲信息
姓 名：______
年 龄：______岁
国籍/民族：______
身份证件类型及号码：______
现住址：______
孕 次：______ 产 次：______
三、父亲信息
姓 名：______
年 龄：______岁
国籍/民族：______
身份证件类型及号码：______
现住址：______
四、分娩情况记录
分娩方式：□自然分娩 □剖宫产 □产钳助产 □其他______
产程经过：______
胎盘娩出：□完整 □不完整
脐带情况：______
羊水性状：□清 □浑浊（______度）
新生儿Apgar评分：1分钟______分，5分钟______分
出生时特殊情况记录：______
五、新生儿检查记录（出生后即刻）
心率：______次/分 呼吸：______次/分
皮肤色泽：□红润 □青紫 □苍白
肌张力：□正常 □减弱
反射：□存在 □减弱
畸形筛查：□未见明显畸形 □发现畸形（具体描述）：______
初步体格检查______
六、记录及签发
接生医师签字：______
助产士签字：______
记录日期：______年______月______日
签发单位（盖章）：______