国家矿山安全监察局（或相应安全生产许可证颁发管理机关名称）：
我单位（填写单位全称）现正式申请办理安全生产许可证。本单位严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产许可证条例》等相关法律法规，已按照要求完成了安全生产条件建设，建立健全了安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，配备了符合规定的安全生产管理人员，主要负责人和安全生产管理人员经考核合格，特种作业人员持证上岗，从业人员经安全生产教育和培训合格，依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费，有职业危害防治措施，有生产安全事故应急救援预案、应急救援组织及人员，配备必要的应急救援器材、设备，法律、法规规定的其他条件均已具备。
本单位承诺，所提交的申请材料真实、有效、完整，并愿意承担因材料不实所引发的一切法律责任。恳请贵局（厅、办）对我单位的申请予以审查，并准予颁发安全生产许可证。
附：安全生产许可申报材料清单
1. 《安全生产许可证申请书》（一式三份）。
2. 工商营业执照副本（复印件）。
3. 采矿许可证（或相关行业批准、核准、备案文件）副本（复印件）。
4. 各级安全生产责任制文件（复印件）。
5. 安全生产规章制度和操作规程目录清单。
6. 设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复印件）。
7. 主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格的证明材料（复印件）。
8. 特种作业人员操作资格证书清单及证书复印件。
9. 为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复印件）。
10. 具备资质的中介机构出具的安全评价报告及结论。
11. 重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。
12. 生产安全事故应急救援预案、应急救援组织或救援人员名单，以及应急救援器材、设备配备清单。
13. 矿山建设项目（或相关高危行业建设项目）安全设施经审查合格及竣工验收合格的证明材料（适用时）。
14. 法律、法规要求提交的其他材料。
以上材料均加盖单位公章，并按顺序装订成册。
申请单位：（此处加盖单位公章）
单位负责人：（签名）
申请日期：XXXX年XX月XX日