甲方（驾驶人）：________
身份证号：________
车辆牌号：________
联系方式：________
乙方（驾驶人）：________
身份证号：________
车辆牌号：________
联系方式：________
事故时间： ____年__月__日__时__分
事故地点： ________
事故经过： ________
损失情况： ________
经双方协商一致，自愿达成如下协议：
一、责任认定：________
二、赔偿事项及金额：
1. 车辆修理费：甲方承担____元，乙方承担____元；
2. 人员医疗费（如有）：甲方承担____元，乙方承担____元；
3. 其他费用（需列明）：________
三、支付方式：现场一次性支付/约定____日内支付至指定账户。
四、双方确认：本事故损害补偿一次性结清，此后互不追究任何法律及经济责任。
五、本协议一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方签字：________
乙方签字：________
见证人签字：________
日期：____年__月__日