谈话时间： 2024年 月 日
谈话地点：
谈话人： （姓名、职务）
谈话对象： （姓名、职务）
一、 谈话主题与主要交流内容
（围绕以下方面或结合实际确定的具体主题展开记录）
1. 学习贯彻党的创新理论、路线方针政策及上级党组织决议指示情况，特别是关于巩固拓展主题教育成果、常态化长效化学习方面的体会与认识。
2. 遵守党的政治纪律、政治规矩和组织纪律，执行党组织决定，履行党员义务、行使党员权利方面的情况。
3. 立足本职岗位，履职尽责、担当作为、发挥作用的情况，包括完成年度工作任务、参与重点或中心工作、服务群众等方面的具体表现、存在不足与改进思路。
4. 践行党的宗旨、联系服务群众、为群众办实事解难题的情况与感受。
5. 遵守廉洁自律各项规定，落实中央八项规定及其实施细则精神，加强作风建设，反对“四风”特别是形式主义、官僚主义的情况。
6. 党员个人在思想、学习、工作、生活等方面遇到的现实困难、实际困惑或需要组织帮助解决的问题。
7. 对所在党支部（党小组）、单位领导班子或上级党组织的意见建议。
8. 其他需要交流沟通的情况。
二、 谈话对象主要情况与意见表达
（重点记录谈话对象在交流中的思想认识、自我评价、汇报情况、反映问题、提出建议等具体内容，要求实事求是、重点突出）
谈话对象表示：（此处根据实际交流情况，分段记录谈话对象的具体表述，例如：在理论学习方面，认识到……，具体做了……，但还存在……不足；在工作方面，承担了……任务，取得了……进展，遇到的困难是……；在作风纪律方面，能够做到……，但也需注意……；个人目前面临的困难是……；对支部/单位的建议是……等）。
三、 谈话人点评与反馈
（重点记录谈话人对谈话对象表现的评价、指出不足、提出希望要求、回应关切、解答疑惑等）
谈话人指出：（此处根据实际交流情况，分段记录谈话人的反馈意见，例如：对谈话对象在……方面的表现给予肯定；指出在……方面还需要进一步加强或改进；对谈话对象反映的……问题予以回应/解释/记录；希望谈话对象今后在……方面继续努力，提出……具体要求等）。
四、 双方达成共识与后续事项
1. 主要共识： （归纳双方在交流中形成的一致认识或共同明确的事项）。
2. 谈话对象后续改进方向/努力方向： （明确谈话对象下一步需要着重加强或改进的具体方面）。
3. 组织关注或协调事项： （记录需要由党组织或单位层面关注、协调、帮助解决的具体问题，并明确后续跟进责任或大致安排）。
谈话对象签字： _______________
谈话人签字： _______________