证明机构信息栏
（此处加盖出具证明单位公章）
证明机构名称：________________________
机构地址：____________________________
联系电话：____________________________
经办人：______________________________
出具日期：______年______月______日
兹证明
持证人/被证明人姓名：________________
性别：________ 民族：________
出生日期：______年______月______日
身份证号码：________________________
户籍所在地：________________________
现居住地址：________________________
婚姻状况：
□ 未婚
□ 初婚，结婚登记日期：______年______月______日，配偶姓名：________
□ 再婚，结婚登记日期：______年______月______日，配偶姓名：________（此前婚姻状况：□离婚 / □丧偶）
□ 离婚，离婚登记日期：______年______月______日
□ 丧偶，配偶死亡日期：______年______月______日
生育状况：
□ 未生育（收养）子女。
□ 已生育（收养）子女。
子女1姓名：________，性别：________，出生日期：______年______月______日，出生医学证明编号：________________。
子女2姓名：________，性别：________，出生日期：______年______月______日，出生医学证明编号：________________。
（可根据实际情况增减子女信息行）
收养子女状况：
□ 未收养子女。
□ 已收养子女，收养登记日期：______年______月______日，收养子女信息如上所述。
其他需要说明的情况：
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
本证明所依据的证件及材料：
1. 居民身份证
2. 居民户口簿
3. 结婚证/离婚证/配偶死亡证明
4. 子女出生医学证明/收养登记证
5. 其他（________________________）
声明：
本单位根据当事人提供的有效证件及材料，并结合本辖区人口管理信息系统掌握的情况出具本证明。本证明仅供________________________（填写用途，如：办理XXX事宜）使用，有效期自出具之日起____天内有效。
本单位对以上证明内容的真实性负责。
特此证明。
（证明机构盖章处）