证明编号： HK-2023-08-15-0001
签发日期： 2023年8月15日
有效期至： 2023年9月15日
兹证明：
姓名：__________
性别：__________
身份证件类型及号码：__________
联系电话：__________
住址：__________
经个人严肃声明及官方核实，该人士在过去十四（14）日内，健康状况如下：
1. 流行病学史核实： 未前往国内外疫情中高风险地区；未与确诊或疑似传染病病例有明确接触史；所在社区无聚集性疫情发生。
2. 症状自查确认： 未出现发热（体温持续≥37.3℃）、咳嗽、乏力、呼吸困难、咽痛、嗅（味）觉减退或丧失、腹泻等任何疑似传染病临床症状。
3. 健康状态评估： 目前个人健康状况良好，无需要报告或隔离的法定传染病患病情况。
本声明内容已由__________（核实机构名称，如：社区卫生服务中心/指定医疗机构/用人单位人事部门）通过查阅行程码、健康码、体温监测记录及问询方式进行核实，并予以背书认证。
重要提示：
1. 本报告基于声明人提供信息及有限核实，出具机构仅对核实过程的真实性负责。
2. 个人健康状态具有动态性，持有者需持续做好自我健康监测。
3. 本报告可作为特定场合（如求职入职、活动参与、部分差旅等）要求的辅助性健康证明文件，具体效力以使用方要求为准。
4. 任何伪造、变造或提供虚假信息的行为，将依法承担相应责任。
核实机构盖章/签字：
（机构公章或负责人签名）
日期： 年 月 日