患者姓名：________ 性别：________ 年龄：________
病案号：________ 科室/病区：________ 床号：________
尊敬的患者家属/法定监护人/委托代理人：
根据患者当前病情，我院诊断其已出现危及生命的状况，具体情况如下：
1. 主要诊断：________
2. 当前危重情况：________
3. 病情概述：患者因病情急剧恶化，现出现________（如：呼吸衰竭、循环衰竭、多器官功能衰竭等）征象，生命体征处于不稳定状态，随时可能病情进一步加重，甚至危及生命。
医疗预警：
目前我院已采取________（如：气管插管、呼吸机辅助通气、升压药物维持、血液净化等）抢救措施，但病情仍存在不可预测风险。后续治疗过程中可能出现：________（如：心跳骤停、感染性休克、脑功能损伤等）并发症，甚至因病情过重抢救无效导致死亡。
后续治疗方案：________
预估病情发展：________
告知重点：
根据相关法律法规及医疗规范，现向您郑重告知患者病危状况。请您理解病情的紧迫性与严重性，并配合以下事项：
1. 保持通讯畅通，随时配合医护沟通；
2. 需留至少一名家属在院，以便及时签署相关文书；
3. 患者目前不宜搬动或转院，否则可能加重风险；
4. 如病情变化需紧急抢救，医护人员将按医疗原则先行处置。
请您签字确认已收到并理解上述告知内容。
家属/代理人签字：________
与患者关系：________
联系电话：________
告知医师签字：________
护士签字：________
日期：____年____月____日 时间：____时____分
医疗科室盖章处：
________医院________科
____年____月____日