尊敬的[所在街道/乡镇名称]人民、[社区/村名称]居民委员会：
本人[申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生年月日]，身份证号码：[xxxxxxxxxxxxxxxxxx]，现住址：[xxxx省xx市xx县/区xx街道/乡镇xx社区/村xx组/号]，户籍地址：[若与现住址不一致则填写，否则写“同上”]。
本人现因家庭生活极度困难，特此正式申请最低生活保障待遇，并恳请根据实际情况，考虑给予特困人员救助供养或临时救助等专项补助。
一、 家庭基本情况及困难详情
1. 家庭成员构成： 家庭总人口 [数字] 人。具体情况如下：
本人：[申请人姓名]，[年龄]岁，[健康状况，如：残疾/重病/年老体弱等]，[就业状况，如：无业/失业/丧失劳动能力]。
配偶：[姓名]，[年龄]岁，[健康状况]，[就业及收入状况]。
子女：[姓名]，[年龄]岁，[在读学校及年级/就业状况/健康状况]。
（可根据实际情况增减成员条目）
2. 家庭经济状况：
收入情况： 家庭月总收入约为 [金额] 元。主要来源为：[具体说明，如：本人无收入，配偶打零工月收入约xxx元，子女赡养费xxx元/月，无其他稳定收入]。无经营性、财产性收入。
财产情况： 家庭仅有自住房屋[描述房屋性质、面积及状况]，无商品房、商铺、车辆等其它资产。银行存款低于当地规定标准。
支出情况： 家庭月均必要支出约 [金额] 元。主要包括：基本生活费、本人/家庭成员[姓名]的长期医药费（每月约xxx元，附诊断证明及费用票据复印件）、子女教育费用等。收支严重倒挂，难以为继。
3. 特殊困难情况说明： （此部分详述申请特困补助或额外救助的理由）
本人/家庭成员[姓名]罹患[具体重病名称]，需长期服药/定期治疗，医疗费用自付部分高昂，已耗尽家庭积蓄并负债。或：本人属[一/二级]残疾，完全丧失劳动能力，无生活来源，且无法定赡养、抚养、扶养义务人或其无履行义务能力。家庭实际生活水平已远低于当地最低生活标准。
二、 申请理由及承诺
鉴于上述实际情况，本人家庭符合《社会救助暂行办法》及本地相关低保、特困政策规定的条件。目前生活陷入严重困境，仅靠自身能力已无法维持基本生活，迫切需要国家救助以渡过难关。
本人承诺：所陈述的一切情况及所提供的全部证明材料均真实、准确、完整，如有虚报、隐瞒，愿承担相应法律责任并退回已领取的救助金。愿意积极配合贵单位进行家庭经济状况调查，并按规定及时告知家庭人口、收入、财产变动情况。
三、 所附证明材料清单
1. 本人及家庭成员户口簿、身份证复印件。
2. 家庭成员收入证明或失业证明。
3. 残疾证、重大疾病诊断证明、医疗费用结算单据等复印件。
4. 学生证或在读证明复印件。
5. 房产、车辆等相关财产情况声明。
6. 其他需要说明情况的证明材料。
恳请各级领导体察实情，批准我家庭的低保及特困补助申请为盼！
此致
敬礼！
申请人：[申请人姓名]（手写签名并按指模）
联系电话：[本人手机号码]
申请日期：[xxxx年xx月xx日]