甲方（债权人）：________
身份证号/统一社会信用代码：________
联系地址：________
乙方（债务人）：________
身份证号/统一社会信用代码：________
联系地址：________
鉴于乙方因________（事由）拖欠甲方款项，为明确双方债权债务关系及清偿安排，经双方协商一致，特订立本清偿协议字据，以资共同信守。
第一条 欠款事实与确认
1.1 乙方确认，截至____年__月__日，乙方累计拖欠甲方款项共计人民币________元（大写：________________________）。
1.2 乙方对本条所述欠款金额、事实及形成过程予以确认，并无任何异议。
第二条 清偿安排
2.1 双方协商确定，乙方按以下第____种方式向甲方清偿全部欠款：
（1）一次性支付：乙方应于____年__月__日之前，将全部欠款人民币________元一次性支付至甲方指定账户。
（2）分期支付：乙方自____年__月__日起，按____（月/季）分期支付，每期支付人民币________元，于每期首日前支付，直至全部欠款清偿完毕。甲方指定收款账户信息如下：
开户名：________
开户行：________
账 号：________
2.2 乙方未按上述约定时间足额支付任何一期款项，甲方有权要求乙方立即清偿全部剩余款项。
第三条 违约责任
3.1 若乙方未按本协议第二条约定的期限履行还款义务，每逾期一日，应按逾期支付金额的____‰向甲方支付违约金。
3.2 因乙方违约导致甲方采取追索措施所产生的全部费用（包括但不限于诉讼费、律师费、保全费、差旅费等），由乙方承担。
第四条 争议解决
因本协议履行发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第五条 其他
5.1 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。
5.2 本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。
（以下无正文）
甲方（签字/盖章）：________
日期：____年__月__日
乙方（签字/盖章）：________
日期：____年__月__日