致：[填写业主/监理单位全称]
发件单位：[填写申报单位全称]
申报日期：XXXX年XX月XX日
事由：关于[填写具体工程名称及标段]因[填写索赔事件核心原因，如：设计变更、地质条件变化、业主指令延误等]导致工期延误及费用增加的索赔意向申报
尊敬的[业主/监理单位负责人职务]：
我单位承建的[填写具体工程项目名称及标段]，自[填写开工日期]开工以来，严格按合同约定及贵方指示推进施工。但自XXXX年XX月XX日起，因发生以下非我方原因所致事件，已对工程正常实施造成实质性干扰，并导致我方产生额外费用及工期损失：
1. [列举具体事件一，如：XX年XX月XX日接贵方XX号设计变更通知，新增XX工序，导致原施工方案调整]；
2. [列举具体事件二，如：XX年XX月XX日至XX月XX日期间，因业主提供的XX施工场地移交延迟，导致XX作业无法开展]；
3. [其他相关事件……]。
上述事件均符合双方签订的《[填写合同编号]施工合同》第[引用相关合同条款号]条约定的索赔情形，且非我方责任所致。目前，该事件已造成：
（1）工期影响：[预估延误天数]天；
（2）费用增加：[初步估算增加费用金额]元（具体构成后续详细报告）。
现根据合同约定及工程建设惯例，我方向贵方正式申报索赔意向，并保留就上述事件要求延长工期及补偿费用的权利。我方正在同步收集整理相关证据资料（包括但不限于现场记录、影像资料、往来函件、费用凭证等），并将于[约定或合理期限内，如：28日内]向贵方提交详细索赔报告及支撑材料。
请贵方收到本意向书后，尽快安排人员与我方对接，共同核查事件影响，协商后续处理程序。
顺祝商祺！
申报单位：[填写单位全称并加盖公章]
负责人：[签字]
联系电话：[填写有效联系方式]