患者姓名：________ 性别：____ 年龄：____ 科室：________ 床号：____ 住院号：________
尊敬的患者家属/单位负责人：
目前患者病情危重，且有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的情况：
① 肺功能衰竭，需辅助呼吸；
② 心功能衰竭、血压或心律严重不稳定；
③ 急性肝、肾功能衰竭；
④ 脑等重要器官功能衰竭；
⑤ 其他：________________________。
特此下达病危通知，请予以理解，并希望家属或单位负责人积极配合医院的抢救治疗。抢救过程中，医院可能根据病情需要采取必要的抢救措施（如气管插管、呼吸机辅助呼吸、心脏复苏、深静脉穿刺等）。在此过程中，患者可能出现难以预料的情况及并发症，甚至导致死亡。
请指定联系人：________ 与患者关系：________ 联系电话：________
医师签名：________
日期：____年____月____日 时间：____时____分
家属/单位签收：________
与患者关系：________
日期：____年____月____日 时间：____时____分