申请人基本信息

姓名：________

性别：________

民族：________

出生年月：____年__月

身份证号：________________________

联系电话：________________

所在院系：________________

专业班级：________________

学号：________________

家庭经济状况信息

家庭户籍：□城镇 □农村

家庭人口总数：____人

家庭月总收入：____元

人均月收入：____元

收入来源：________________________________

家庭住址：________________________________

邮政编码：________

家庭成员情况：

姓名 | 关系 | 年龄 | 职业/单位 | 年收入（元）

____ | ____ | ____ | __________ | __________

____ | ____ | ____ | __________ | __________

（可续行）

申请理由陈述

（请如实详细陈述家庭经济困难情况、个人学习与生活表现等，不少于300字）

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申请人承诺

本人郑重承诺：以上所填内容及所附证明材料均真实、准确、有效。如有虚假，愿承担相应责任，并退还已获资助资金。

申请人签名：________

日期：____年__月__日

班级民主评议意见

评议时间：____年__月__日

参加评议人数：____人

同意推荐人数：____人

不同意推荐人数：____人

弃权人数：____人

评议小组组长签名：________

班主任/辅导员签名：________

院（系）审核意见

经审核，该生情况属实，符合申请条件，同意上报。

负责人签名：________ （院系公章）

日期：____年__月__日

学校资助管理部门评审意见

经评审，拟同意该生获得____等国家助学金，资助标准为每生每年____元。

负责人签名：________ （单位公章）

日期：____年__月__日

附：申请材料清单

1. 本申请表（完整填写并签章）。

2. 家庭经济困难情况证明原件（由乡镇、街道及以上民政部门出具）。

3. 家庭成员户口簿复印件及身份证复印件。

4. 其他相关证明材料（如低保证、残疾证、大病诊断证明、失业证等复印件）。

5. 学生本人身份证及学生证复印件。

6. 上学年成绩单（加盖教务部门公章，新生可免）。

7. 个人诚信承诺书（可单独附页）。