申请人：XXX
身份证号：XXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
联系地址：XXXXXXXXXXXXXX
赔偿义务机关：XXXXXXXXXX（写明具体机关名称）
地址：XXXXXXXXXXXXXX
申请事项：
1. 请求依法决定赔偿义务机关因XXXX（具体行为）给申请人造成的侵犯人身自由赔偿金共计人民币XXXX元；
2. 请求依法决定赔偿义务机关赔偿申请人精神损害抚慰金人民币XXXX元；
3. 请求依法决定赔偿义务机关向申请人赔礼道歉、消除影响、恢复名誉。
国家赔偿申请事由详述：
XXXX年XX月XX日，赔偿义务机关工作人员以涉嫌XXXX为由，对申请人采取刑事拘留强制措施，并于XXXX年XX月XX日批准逮捕。后经XXX人民检察院审查，认为犯罪事实不清、证据不足，于XXXX年XX月XX日作出不起诉决定（或：XXXX人民法院于XXXX年XX月XX日作出刑事判决，宣告申请人无罪）。申请人于XXXX年XX月XX日被释放，共被羁押XXX天。
在案件办理过程中，赔偿义务机关存在以下违法行使职权的行为：1. （具体描述违法事实，如：侦查阶段存在刑讯逼供、暴力取证行为；或：扣押、冻结财物手续不全、超范围等）。2. （继续列举其他违法事实，如：在证据明显不足的情况下，仍对申请人批准逮捕并长期羁押）。上述行为已被XXX（相关法律文书，如不起诉决定书、无罪判决书）依法确认。
由于赔偿义务机关的上述违法行为，导致申请人被错误羁押XXX天，人身自由遭受严重侵害。长期的羁押给申请人的身心健康造成了巨大伤害，产生了严重的焦虑、抑郁情绪，社会评价显著降低，家庭生活陷入困境，正常工作与经营也因此中断，蒙受了重大经济损失和精神痛苦。
赔偿义务机关的违法行为事实清楚，证据确实充分，并已被有效法律文书确认。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第十七条、第二十一条、第三十三条、第三十五条等相关规定，申请人的赔偿请求于法有据。为维护自身合法权益，现依法提出国家赔偿申请，恳请贵机关依法审查，支持申请人的全部请求。
此致
XXXXX（赔偿义务机关名称）
申请人：XXX（亲笔签名）
XXXX年XX月XX日