（年度）
姓名： ________
所在党支部： ________
评议时间： ____年__月__日至____年__月__日
一、 思想政治方面
1. 是否坚定理想信念，深入学习贯彻党的创新理论，自觉在思想上政治上行动上同党中央保持高度一致：
□ 好 □ 较好 □ 一般 □ 差
具体表现与不足：
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2. 是否牢记党的宗旨，站稳人民立场，积极践行群众路线：
□ 好 □ 较好 □ 一般 □ 差
具体表现与不足：
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二、 纪律作风方面
3. 是否严格遵守党的政治纪律和政治规矩，带头遵守国家法律法规和单位规章制度：
□ 好 □ 较好 □ 一般 □ 差
具体表现与不足：
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4. 是否落实中央八项规定及其实施细则精神，坚决反对*、官僚主义、享乐主义和奢靡之风：
□ 好 □ 较好 □ 一般 □ 差
具体表现与不足：
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三、 履职尽责方面
5. 是否立足岗位，担当作为，高标准完成组织交办的各项任务，发挥先锋模范作用：
□ 好 □ 较好 □ 一般 □ 差
具体表现与不足：
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6. 是否在关键时刻、急难险重任务面前能够挺身而出，迎难而上：
□ 好 □ 较好 □ 一般 □ 差
具体表现与不足：
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四、 道德品行方面
7. 是否模范遵守社会公德、职业道德、家庭美德，情操健康，品行端正：
□ 好 □ 较好 □ 一般 □ 差
具体表现与不足：
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五、 作用发挥方面
8. 是否积极参加党的组织生活，按时足额交纳党费，认真履行党员义务：
□ 好 □ 较好 □ 一般 □ 差
具体表现与不足：
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9. 是否密切联系服务群众，积极向群众宣传党的政策，主动为群众排忧解难：
□ 好 □ 较好 □ 一般 □ 差
具体表现与不足：
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六、 总体评价与等次建议
10. 个人自我评价（主要成绩、存在问题及努力方向）：
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11. 党员互评与群众意见
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12. 党支部初步意见（综合评价与等次建议）：
□ 优秀 □ 合格 □ 基本合格 □ 不合格
简要评语：______________________________________________
13. 上级党组织审定意见（盖章）：
□ 优秀 □ 合格 □ 基本合格 □ 不合格
审定意见：______________________________________________
（盖章）
年 月 日
本人签字： ________ 党支部书记签字： ________
填表说明： 请本着对党、对同志、对自己高度负责的态度，实事求是、客观公正地进行评议和填写。