会诊时间： 2023年10月27日 15:00
会诊地点： 住院部心内科医生办公室
申请科室： 心血管内科
会诊科室： 内分泌科、肾内科、临床药学科
患者姓名： 张建华 性别： 男 年龄： 68岁 住院号：
病情及诊疗简况：
患者因“反复胸痛1周，加重伴气促1天”入院。既往有2型糖尿病史15年，糖尿病肾病病史3年，慢性肾功能不全（CKD 3期）病史2年。入院诊断为：1. 急性非ST段抬高型心肌梗死（心功能II级） 2. 2型糖尿病伴多并发症 3. 慢性肾脏病3期。目前经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后第5天，生命体征相对平稳，但存在以下问题：术后血肌酐由入院时150μmol/L上升至210μmol/L；空腹血糖波动在8-12mmol/L，餐后血糖波动在13-18mmol/L；心功能状态需进一步评估以调整利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物使用。
会诊意见：
内分泌科（李莉 副主任医师）：
病人目前血糖控制不达标，考虑与应激状态、肾功能不全影响药物代谢及术后饮食改变有关。建议：1. 暂停二甲双胍，因其可能增加乳酸酸中毒风险且在肾功能不全时禁忌。2. 调整胰岛素方案为“三短一长”强化治疗，具体为：门冬胰岛素三餐前皮射，甘精胰岛素睡前皮射，初始剂量建议在原胰岛素总量基础上增加10%-20%，根据血糖监测结果（每日七点谱）精细调整。3. 加强营养科会诊，制定个体化糖尿病肾病饮食方案。
肾内科（王伟 主任医师）：
患者PCI术后出现急性肾损伤（AKI），考虑为造影剂肾病与基础慢性肾脏病共同作用，同时需警惕心肾综合征。建议：1. 严格监测出入量及体重变化，维持有效循环血容量。2. 暂停使用ACEI类药物（目前使用的培哚普利），直至血肌酐稳定或恢复至基线水平。可考虑在血流动力学稳定后，换用对肾功能影响较小的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），但需从小剂量起始，密切监测。3. 暂停使用磺胺类及噻唑烷二酮类降糖药。4. 建议加用非甾体类米多君类药物（需监测血压）或小剂量多巴胺以改善肾灌注，但需心内科评估心脏负荷。
临床药学科（赵敏 主管药师）：
药物治疗方面需高度关注药物相互作用及肾脏剂量调整。建议：1. 抗血小板药物氯吡格雷与替格瑞洛的选择需考虑肾功能，目前替格瑞洛无需调整剂量，但需警惕呼吸困难副作用；若使用氯吡格雷，需注意其活性代谢产物在肾功能不全患者体内可能浓度降低。2. 他汀类药物（阿托伐他汀）可继续使用，但需监测肌酸激酶。3. 所有经肾脏排泄的药物均需重新审核剂量，建议使用根据eGFR调整剂量的表格进行逐一核对。
后续治疗建议
1. 核心矛盾处理： 优先稳定肾功能。暂停ACEI及二甲双胍，强化胰岛素治疗控制血糖，严密监测液体平衡。
2. 药物治疗调整： 立即调整降糖方案为胰岛素强化治疗；抗血小板方案可维持当前替格瑞洛联合阿司匹林；利尿剂（*）剂量根据每日出入量及体重调整；待血肌酐趋势稳定后，再评估启用ARNI类药物。
3. 监测重点： 每日监测血肌酐、尿素氮、电解质、血糖（七点谱）、体重、出入量。每周复查2次尿常规及微量白蛋白/肌酐比值。
4. 随访计划： 建议3天后复查肾功能及心衰标志物（NT-proBNP），并再次进行心功能评估（床边超声心动图）。多学科团队（心内、内分泌、肾内）每周联合查房一次，动态调整方案。
会诊医师签名：
心血管内科：周明（主治医师）
内分泌科：李莉（副主任医师）
肾内科：王伟（主任医师）
临床药学科：赵敏（主管药师）
记录人： 周明（心血管内科）
日期： 2023年10月27日