致： 公司管理层、安全委员会及各相关部门
发件人： 安全监察部
日期： 2023年10月26日
事由： 关于2023年10月25日装配车间机械伤害工伤事件的通报与分析报告
一、事件概述
2023年10月25日14时30分许，我司第一装配车间B线操作工王某某（工号：ZY2021-047），在操作数控冲压机（设备编号：SC-07）进行板材加工作业时，右手未完全脱离模区即启动设备，导致冲压模具下落挤压其右手食指、中指前端，造成开放性骨折伴软组织撕裂伤。当班班组长李某某立即按下急停按钮，现场同事协助进行初步止血包扎，并于14时45分将伤员送至市第三人民医院救治。经诊断，王某某右手食指、中指末节指骨骨折，目前已完成清创缝合及固定手术，伤情稳定，需住院观察治疗。
二、事件原因初步分析
经安全监察部联合生产部、设备管理科现场勘查及问询，初步认定原因如下：
1. 直接原因： 操作工王某某在未确认手部完全撤离危险区域的情况下，违章启动设备运行按钮，违反《数控冲压机安全操作规程》第3条“操作时必须确保肢体远离模具闭合区域”之规定。
2. 间接原因：
三、事件性质与责任初步认定
本起事件是一起因违章操作、安全装置失效及监护不到位导致的一般性生产安全责任事故。依据公司《安全生产奖惩条例》，初步责任划分如下：
1. 操作工王某某，违章作业，负直接责任。
2. 设备科维修组，未及时修复关键安全装置且未采取临时隔离措施，负主要管理责任。
3. 装配车间B线班组长李某某，现场安全监护履职不到位，负次要管理责任。
4. 装配车间负责人，对设备带病运行及员工习惯性违章问题督查不力，负领导责任。
四、已采取的紧急措施
1. 全力保障伤员救治，已启动工伤保险理赔程序，并安排专人进行住院陪护及家属对接。
2. 事发设备（SC-07）立即全线断电封存，待全面检修检测合格后方可复工。
3. 第一装配车间当日全线停产，进行全员安全再教育，重申冲压设备操作规程。
4. 设备科牵头，于10月26日起对全厂同类设备的光栅、双手按钮等安全装置进行专项排查，建立隐患台账限时整改。
五、后续整改与防范要求
1. 深化安全培训： 自11月1日起，分批次对全体一线操作工进行为期三天的“危险设备实操安全强化培训”，培训后重新考核，不合格者调岗。
2. 完善设备管控制度： 修订《生产设备维护管理规范》，明确任何安全装置故障必须立即停用设备，并悬挂“禁止使用”标识，维修完成需经安全部门联合验收。
3. 强化现场管理： 调整班组巡检制度，确保高风险设备作业时段有专人全程监护。加大违章行为查处力度，纳入月度绩效考核。
4. 开展警示教育： 将本次事件制作成案例，于11月安全月活动中进行全员通报分析，强化风险意识。
本报告即日起向全公司公示，各相关部门须严格对照落实整改要求。安全监察部将跟踪督查整改情况，并于11月30日前提交整改验收专项报告。
落款：
某某制造有限公司
安全监察部（盖章）
2023年10月26日