致：[请填写拨款单位全称，例如：XX市财政局 / XX项目建设单位]
根据我方（[施工单位全称]）与贵单位签订的《[项目合同全称]》合同（合同编号：[填写合同编号]），我方承建的[填写具体工程项目名称，例如：XX大厦主体结构工程]项目，目前进展顺利，已按合同约定及经审批的施工进度计划，完成了阶段性施工任务。
截至[填写申请日期，例如：2023年10月26日]，本项目已完成[具体描述已完成的工程量或工程部位，例如：地下二层至地面五层全部混凝土结构施工、砌体工程及相应预埋管线安装]，形象进度累计已达合同约定总工程量的[填写百分比，例如：45%]。该阶段工程进度已经监理单位（[监理单位全称]）及贵方现场代表于[填写验收确认日期]现场核查确认，并已签署《工程进度款支付证书》（编号：[如有，请填写]）。
按照合同第[填写合同条款号]条关于工程款支付的约定，本次申请支付节点对应的合同价款为人民币[填写申请金额小写]元（大写：人民币[填写申请金额大写]元）。经核算，扣除前期已支付款项及合同约定的预付款、质量保证金等，本次申请拨付进度款金额为人民币[填写本次申请净额小写]元（大写：人民币[填写本次申请净额大写]元）。
我方郑重承诺，所申请款项将专项用于本项目的后续材料采购、设备租赁及人工费用支付，确保工程资金专款专用，全力保障项目按既定工期、质量及安全目标稳步推进。
现将本次支付申请的相关附件呈报，敬请审核：
1. 《工程进度款支付证书》及工程量确认单
2. 本期已完成工程量清单及计价表
3. [其他必要附件，如发票等]
恳请贵单位根据合同约定及工程实际进展，尽快审批并拨付上述款项，以解工程资金之急，确保项目建设顺利进行。
专此报告。
申请人（盖章）：[施工单位全称]
日期：二〇二三年十月二十六日