甲方（用人单位）：________
统一社会信用代码/身份证号：________
法定代表人/负责人：________
住所：________
联系电话：________
乙方（受伤职工）：________
身份证号：________
住址：________
联系电话：________
乙方系甲方员工，于____年__月__日在工作期间发生工伤事故，导致________。事故发生后，甲方已积极送医并垫付相关费用。现双方本着平等、自愿、公平、协商一致的原则，就本次工伤事故赔偿事宜达成如下协议：
第一条 赔偿总额
双方确认，甲方就本次工伤事故向乙方一次性支付赔偿款总额为人民币________元（大写：________________元整）。该款项包含但不限于：医疗费、停工留薪期工资、护理费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、后续治疗费、交通费、经济补偿等依法应由甲方承担的全部费用。
第二条 支付方式
甲方应于本协议生效之日起__个工作日内，将上述赔偿款总额一次性支付至乙方指定的以下银行账户：
开户名：________
开户行：________
账 号：________
第三条 甲方的权利与义务
1. 甲方应按照本协议约定的金额和期限及时足额支付赔偿款。
2. 甲方支付完毕本协议约定款项后，就本次工伤事故涉及的民事赔偿义务即告完全履行完毕。
3. 乙方获得赔偿后，甲方有权要求乙方配合办理工伤保险理赔的相关手续，所得保险理赔款项归甲方所有。
第四条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权要求甲方按约支付赔偿款。
2. 乙方收到全部赔偿款后，就本次工伤事故所致伤害及相关事宜，自愿放弃向甲方主张任何其他索赔、仲裁、诉讼的权利。
3. 乙方承诺不再就本次工伤事故以任何形式、任何理由向甲方或任何第三方提出任何赔偿或补偿要求。
第五条 违约责任
任何一方违反本协议约定，应赔偿由此给守约方造成的全部损失（包括但不限于直接损失、律师费、诉讼费等实现债权的费用）。
第六条 其他约定
1. 本协议经甲乙双方签字或盖章后生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
4. 本协议为双方真实意思表示，不存在任何欺诈、胁迫、重大误解或显失公平之情形。
（以下无正文）
甲方（盖章）：________
法定代表人/授权代表（签字）：________
日期：____年__月__日
乙方（签字并按手印）：________
日期：____年__月__日