(机动车辆保险理赔申请文书)
致:××财产保险股份有限公司××分公司
申请人(被保险人): [填写被保险人姓名/单位名称]
证件类型及号码: [填写身份证/统一社会信用代码等]
联系电话: [填写手机/座机号码]
车牌号码: [填写出险车辆车牌号]
保单号: [填写相关保险保单号码]
厂牌型号: [填写车辆品牌及具体型号]
发动机号: [填写车辆发动机号码]
车架号(VIN): [填写车辆识别代号]
事故发生时间: ____年__月__日 __时__分
事故发生地点: [填写省、市、区县及详细道路或位置]
事故经过及原因:
本人(本单位)所有之上述车辆,于上述时间、地点,因[请简要、准确描述事故发生的具体过程,如:与××车辆发生碰撞/碰撞路边护栏/遭水淹等],导致车辆受损。本次事故已由[如:公安交通管理部门]处理,出具事故认定书(编号:××,如有)。事故原因初步判断为[如:对方全责/本方全责/双方同责/自然灾害等]。
损失情况:
本次事故造成上述车辆[请描述受损部位及大致程度,如:前保险杠、左前大灯、引擎盖损坏;底盘受损;车辆全损等]。目前车辆停放于/已拖至[填写车辆当前所在修理厂名称及地址]。
索赔请求及金额:
现根据《机动车交通事故责任强制保险条款》及《机动车辆商业保险条款》(保单号:××)之约定,特向贵公司提出保险理赔申请。
初步估损金额约为人民币______元(大写:______________________)。
随本申请书附相关索赔单证,请贵公司予以审核理算,并将理赔款项支付至以下指定账户:
开户名: [填写与被保险人一致的收款账户名]
开户行: [填写具体支行名称]
银行账号: [填写银行账号]
随附单证清单:
1. □ 保险单正本或保险凭证复印件
2. □ 被保险人身份证明复印件(单位需提供营业执照复印件并加盖公章)
3. □ 车辆行驶证、驾驶证复印件
4. □ 交通事故认定书(或事故证明)原件/复印件
5. □ 车辆修理清单及正式修理发票
6. □ 损失财产清单、价格证明及赔偿凭证(涉及三者财产损失时)
7. □ 医疗费票据、诊断证明等(涉及三者人身伤亡时)
8. □ 权益转让书(涉及代位求偿时)
9. □ 贵公司要求提供的其他相关单证
本人(本单位)承诺:以上所填内容及所附单证均真实、有效、合法。如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。同意贵公司为核实损失原因及程度进行必要的调查。
此致
敬礼!
申请人(签章):
日期: ____年__月__日