| 姓 名 | | 性 别 | | 民 族 | |
|--|-|--|-|--|-|
| 出生年月 | | 籍 贯 | | 学 历 | |
| 参加工作时间 | | 职 称 | | 职 务 | |
| 所在单位及部门 | | | | 申请入党时间 | |
个人简历（自小学填起）
| 起止年月 | 在何地、何单位、任何职 | 证明人 |
|-|-|--|
| 年 月— 年 月 | | |
| 年 月— 年 月 | | |
| 年 月— 年 月 | | |
何时何地受过何种奖励或处分
家庭主要成员及社会关系情况
| 关系 | 姓 名 | 政治面貌 | 工作单位及职务 |
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| | | | |
| | | | |
| | | | |
确定为入党积极分子的主要依据（党支部填写）
（主要填写该同志在政治思想、工作学习、作风纪律等方面的现实表现及群众基础情况。）
党支部书记签名：____________
（党支部盖章）
年 月 日
培养联系人情况
| 姓名 | 所在党支部 | 党内职务 | 成为培养联系人时间 |
|||
| | | | 年 月 日 |
| | | | 年 月 日 |
培养考察情况记录（每季度至少一次）
| 考察时间 | 考察情况摘要（包括优点、进步及不足） | 考察人签名 |
|-|
| 年 月— 年 月 | | |
| 年 月— 年 月 | | |
| 年 月— 年 月 | | |
| 年 月— 年 月 | | |
参加培训情况
| 培训起止时间 | 培训内容 | 举办单位 | 考核结果 |
|-|--|
| | | | |
党支部定期考察意见（每半年一次）
| 考察时间 | 支部意见 | 支部书记签名 |
|-|-
| 年 月— 年 月 | （综合培养联系人意见，对该阶段表现进行评价，指出优缺点及努力方向。） | |
| 年 月— 年 月 | | |
确定为发展对象前的征求意见情况
| 征求意见方式 | 时间 | 征求意见范围及人数 | 同意列为发展对象人数 | 不同意人数 | 弃权人数 |
|--|-|
| 座谈/个别谈话 | 年 月 日 | 党员（ 人）、群众（ 人） | | | |
| 公示情况 | 年 月 日 | 公示起止日期： 月 日至 月 日 | 反映问题及核查结论： | | |
党支部确定为发展对象的意见
（综合培养考察、培训、征求意见及公示情况，阐述是否具备党员条件，是否同意确定为发展对象。）
党支部书记签名：____________
（党支部盖章）
年 月 日
基层党委备案意见
（是否同意党支部确定其为发展对象的意见。）
党委书记签名：____________
（党委盖章）
年 月 日
备注