委托人（机动车所有人）：________
身份证号/统一社会信用代码：________
联系电话：________
受托人：________
身份证号/统一社会信用代码：________
联系电话：________
委托事项：
本人（本单位）系车牌号码为________，车辆识别代号（车架号）为________的机动车的合法所有人。现因故无法亲自办理该机动车的安全技术检验（年检）及申领检验合格标志事宜，特委托________（受托人姓名/单位名称）作为本人的合法代理人，全权代表本人（本单位）办理上述车辆的相关年检手续。
委托权限：
自____年__月__日至____年__月__日，受托人有权代为办理以下全部或部分事项：
1. 提交年检规定的各项材料，办理车辆安全技术检验（上线检测）手续；
2. 代为缴纳车辆检测相关费用；
3. 代为签收《机动车安全技术检验报告》及《机动车检验合格标志》；
4. 处理与本次车辆年检相关的其他必要事宜。
受托人在上述委托权限及委托期限内所从事的相关行为及签署的文件，委托人均予以承认，并承担由此产生的一切法律责任。
本委托书自委托人签字（盖章）之日起生效。
委托人声明：已知晓并同意受托人将根据检测机构规定提交本委托书原件，本人（本单位）已留存复印件。
特此委托。
委托人（签字/盖章）：________
日期：____年__月__日
受托人（签字/盖章）：________
日期：____年__月__日