申请人：________（个人姓名/单位全称）

身份证件名称及号码/统一社会信用代码：________

住所（地址）：________

邮政编码：________ 联系电话：________

委托代理人：________ 联系电话：________

被申请机关：________（行政机关全称）

申请事项：________（明确请求准予的具体行政许可事项）

事实和理由：

________（陈述与申请事项相关的客观事实、符合法定条件的具体情况以及相关理由。可附相关证据材料清单。）

本人（单位）承诺：所提交的申请材料真实、合法、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。

此致

________（被申请机关全称）

附件材料清单：

1. ________

2. ________

3. ________

申请人（签字/盖章）：________

委托代理人（签字）：________

________年____月____日