申请人（隶属企业名称）：__________有限公司
申请人统一社会信用代码/注册号：__________
申请事项：分公司设立登记
一、 分公司基本信息
| 项目 | 内容 |
| :--
| 分公司名称 | __________有限公司__________分公司 |
| 分公司营业场所 | 具体到门牌号 |
| 邮政编码 | __________ |
| 联系电话 | __________ |
| 分公司负责人 | 姓名：__________ 联系电话：__________ |
| 经营范围 | （由隶属企业依法依规确定） |
二、 提交材料目录
1. 《分公司设立登记申请书》原件（本申请书）。
2. 隶属企业（公司）章程复印件（加盖隶属企业公章）。
3. 隶属企业营业执照复印件（加盖隶属企业公章）。
4. 分公司营业场所使用证明：
□ 自有房产提交房屋产权证复印件；
□ 租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；
□ 无偿使用证明（需产权人签字或盖章）；
□ 其他合法使用证明。
5. 分公司负责人的任职文件（隶属企业出具，加盖隶属企业公章）及身份证件复印件。
6. 法律、行政法规和国务院决定规定设立分公司必须报经批准的，提交有关的批准文件或者许可证件复印件。
7. 办理人（经办人）身份证件复印件及联系方式。
三、 申请人承诺
本人（本公司）承诺：
1. 所提交的文件、证件及有关材料均真实、合法、有效，复印件与原件一致，并对因提交虚假文件、材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。
2. 所申请设立的分公司符合国家有关法律、法规及政策规定，其经营范围不涉及国家禁止或限制的项目。
3. 严格遵守相关法律法规，依法开展经营活动。
申请人（隶属企业盖章）：__________有限公司
法定代表人（签字）：__________
申请日期：__________年__________月__________日
（以下部分由登记机关填写）
登记机关核准意见
| 核准事项 | 核准内容 |
| :--
| 分公司名称 | |
| 营业场所 | |
| 负责人 | |
| 经营范围 | |
核准意见：□ 同意设立登记。 □ 不予设立登记。
经办人：__________
核准人：__________
登记机关（盖章）
__________年__________月__________日