委托人：________
身份证号/统一社会信用代码：________
受托人：________
身份证号/统一社会信用代码：________
兹委托人因________事宜，现依法委托________作为合法代理人，代为办理相关事务。具体授权范围如下：
一、委托事项
________
二、权限范围
1. 代为提交、签收法律文书及相关材料；
2. 代为办理________手续；
3. 其他与上述事项有关的合法行为。
三、委托期限
自________年________月________日起至________年________月________日止。
四、责任条款
受托人在委托权限内所实施的法律行为，委托人均予以承认，并承担相应法律责任。受托人无转委托权。
五、附则
本委托书一式________份，委托人、受托人各持一份，具有同等法律效力。
委托人（签字/盖章）：________
受托人（签字/盖章）：________
________年________月________日