兹证明我辖区（单位）居民________，性别____，公民身份号码：____________________，婚姻状况为________（已婚/未婚/离异/丧偶）。
其婚育情况如下：
1. 配偶姓名：________（若未婚/离异/丧偶无配偶，则填写“无”），公民身份号码：____________________。
2. 现有子女____名。具体情况如下：
（1）姓名：________，性别____，出生日期：________年____月____日，公民身份号码：____________________。
（2）姓名：________，性别____，出生日期：________年____月____日，公民身份号码：____________________。
（3）姓名：________，性别____，出生日期：________年____月____日，公民身份号码：____________________。
（若未有子女，则填写“无”）
3. 截至目前，未发现其有违反人口与计划生育法律法规和政策规定的情况。
特此证明。
经办人（签名）：________
联系电话：________________
（盖章）
________年____月____日