本人不慎于近日遗失[请在此处填写证件名称，如：居民身份证、驾驶证、等]，证件信息如下：
证件名称： [例：居民身份证]
持有人姓名： [您的姓名]
证件编号： [例：身份证号码、驾驶证档案编号、编号等，能填写完整尽量填写]
发证机关： [例：XXX公安局、XXX大学]
发证日期： [可选填]
特此声明： 自本声明见报之日起，上述遗失证件作废，由此产生的一切法律后果由本人自行承担，与任何单位或个人无关。
补办通知： 本人已向相关发证机关申请补办新证件，原证声明作废后不再具备任何法律效力及使用功能。
声明人： [您的亲笔签名或印刷体姓名]
[联系电话： 您的有效联系方式]
刊登日期： [年]年[月]日