尊敬的[上级主管部门名称，如：XX市自然资源和规划局、XX镇人民]：
我单位（或本人）位于[具体地址，如：XX市XX区XX街道XX号]的房屋，产权证号：[填写产权证号]，所有权人：[填写所有权人姓名]。该房屋建于[年份，如：1985年]，砖木（或砖混等）结构，总建筑面积[数字]平方米。
近年来，该房屋已出现严重安全隐患，主要表现为：墙体多处出现明显裂缝且持续扩大、部分承重构件严重腐蚀或变形、地基存在不均匀沉降、屋顶局部坍塌等。经[相关有资质的鉴定机构名称，如：XX市房屋安全鉴定中心]于[鉴定日期]进行实地勘查并出具了《房屋安全鉴定报告》（报告编号：[填写编号]），鉴定结论为D级，属于整体危险房屋，已无维修加固价值，需立即停止使用并尽快拆除。
鉴于该房屋已严重危及自身及周边居民的生命财产安全，且现有居住条件已无法满足基本生活（或生产）需求。为彻底消除安全隐患，改善居住（或使用）条件，并积极响应[相关政策文件名称，如：城乡人居环境整治、美丽乡村建设等]号召，现特向贵单位提出申请，请求批准对该栋危房予以拆除，并在原址范围内按现行规划要求进行重建。
我们对原址重建方案承诺如下：
1. 严格遵循国家及地方相关法律法规、城乡规划及建设标准。
2. 保证在原宅基地范围内、不超出原产权登记面积和建筑高度进行重建。
3. 重建工程将委托有资质的单位进行设计与施工，确保建筑质量与安全。
4. 重建过程中，将做好安全防护措施，文明施工，不影响周边环境及邻里正常生活。
妥否，请批示。
附：
1. 房屋所有权证（或相关产权证明）复印件
2. 《房屋安全鉴定报告》复印件
3. 原址重建方案初步设计草图
4. 申请人身份证明文件复印件
申请人（单位）：[申请人签字/单位盖章]
联系电话：[手机号码]
申请日期：[年 月 日]