兹有我单位职工/辖区居民________（姓名），身份证号码______________，配偶________（姓名），身份证号码______________。双方于____年__月__日登记结婚，属初婚/再婚。截至目前，二人共生育/收养子女__名，具体情况如下：
| 序号 | 子女姓名 | 出生日期 | 性别 | 出生政策属性 | 备注 |
|::|::|::|::|::|::|
| 1 | ________ | ____年__月__日 | 男/女 | 政策内/政策外 | |
| 2 | ________ | ____年__月__月 | 男/女 | 政策内/政策外 | |
| （如无此类情况，请填写“无”） | | | | | |
根据本人承诺及我单位（社区）核查，上述情况属实。该夫妇在婚育期间，________（填写“无违反”或“存在违反”）计划生育法律、法规及政策的行为。
特此说明。
（单位/社区盖章）
经办人：________
联系电话：________
____年__月__日