一、工伤认定申请表填写须知
申请人(单位或个人)应如实填写《工伤认定申请表》,具体说明如下:
1. 基本信息栏:准确填写用人单位全称、工商注册号及联系方式;受伤职工姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话及家庭住址。
2. 事故情况栏:详细叙述事故发生的时间、具体地点、当时所从事的工作内容、事故发生的原因以及伤害部位、程度。
3. 诊断结论栏:填写初次就诊的医疗机构名称、就诊时间,并准确抄录医疗机构出具的伤病诊断结论。
4. 申请事项栏:明确勾选申请认定为工伤或视同工伤。
5. 申请人声明栏:由用人单位或受伤职工(近亲属)签字并加盖公章(单位申请时),承诺所填内容真实无误。
二、工伤认定申报核心材料清单
申请工伤认定时,需同步提交以下材料:
1. 基础身份证明:受伤职工身份证复印件;如委托他人代办,需提交授权委托书及受托人身份证复印件。
2. 劳动关系证明:劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明(如工资支付凭证、考勤记录、等)。
3. 医疗文书证明:医疗机构出具的受伤后首次病历、诊断证明书或职业病诊断证明书(鉴定书)的原件及复印件。
4. 事故过程证明:
5. 其他补充材料:
三、提交与核查注意事项
任何隐瞒真相、虚构事实的申请将承担相应法律责任。